Outcome of obstetric anal sphincter injuries in terms of persisting endoanal ultrasonographic defects and defecatory symptoms.

Oude Lohuis EJ , Everhardt E.

Int J Gynaecol Obstet. 2014 Jul; 126(1): 70-3.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Αυτή η Ολλανδική μελέτη εστίασε στον επιπολασμό των επίμονων ενδοορθικών ελλειμμάτων που τεκμηριώνονται υπερηχογραφικά, στις γυναίκες με μαιευτικές κακώσεις των σφιγκτήρων του ορθού, και στην επίπτωση των συμπτωμάτων της ακράτειας κοπράνων. Η μελέτη αυτή είχε προοπτικό σχεδιασμό.

Οι μαιευτικές κακώσεις των σφιγκτήρων του ορθού ταξινομήθηκαν σε 3 υποκατηγορίες των ρήξεων 3^ου βαθμού: 3a: ρήξη του έξω σφιγκτήρα σε λιγότερο από το 50% της έκτασής του, 3b: ρήξη του έξω σφιγκτήρα σε περισσότερο από το 50% της έκτασής του και 3c: ρήξη έξω και έσω σφιγκτήρα και φυσικά στις ρήξεις 4^ου βαθμού. Η μελέτη περιέλαβε 99 γυναίκες. Ογδονταεννέα γυναίκες (90.0%) είχαν ρήξεις 3^ου βαθμού και 10 γυναίκες (10.0%) είχαν ρήξεις 4^ου βαθμού. Επιπλέον, υπήρξαν 25 ρήξεις 3a βαθμού (25.3%), 45 ρήξεις 3b βαθμού (45.5%) και 19 ρήξεις 3c βαθμού (19.2%). Από τις γυναίκες αυτές, 22% είχαν επεμβατικό κολπικό τοκετό (14% αναρροφητική και 8% μεταλλική εμβρυουλκία).

Ένας γυναικολόγος εξειδικευμένος στην αντιμετώπιση μαιευτικών κακώσεων του ορθού αποκατέστησε όλες τις βλάβες. Από τις κακώσεις 4^ου βαθμού, 5 αποκαταστάθηκαν με τη χρήση της τεχνικής εφίππευσης και 5 με την τεχνική της τελικο-τελικής συρραφής. Από τις 19 γυναίκες με ρήξεις 3c, 6 αποκαταστάθηκαν με την τεχνική της εφίππευσης, 12 με την τεχνική της τελικο-τελικής συρραφής, ενώ 1 είχε άγνωστη τεχνική. Όλες οι ρήξεις 3a και 3b αποκαταστάθηκαν με την τεχνική της τελικο-τελικής συρραφής.

Όλες οι γυναίκες υπεβλήθησαν σε διορθικό υπερηχογράφημα από γαστρεντερολόγο 3 μήνες μετά τη χειρουργική αποκατάσταση. Τα συμπτώματα που ελέγχθηκαν ήταν η ακράτεια αερίων και κοπράνων, και η έπειξη προς αφόδευση. Στους 3 μήνες μετά τον τοκετό, 35 γυναίκες (35.4%) είχαν επίμονα ελλείμματα στον έξω σφιγκτήρα και 5 γυναίκες (5.1%) είχαν επίσης επίμονα ελλείματα του έσω σφιγκτήρα. Τριανταπέντε γυναίκες (35.4%) είχαν ένα ή περισσότερα συμπτώματα, κυρίως ακούσια απώλεια αερίων και κοπράνων. Συνολικά, 22 από τις 35 γυναίκες (63.0%) με υπερηχογραφικά ευρήματα και 13 από τις 64 γυναίκες (20.3%) χωρίς υπερηχογραφικά ευρήματα, είχαν συμπτώματα ακράτειας. Ο αριθμός των συμπτωμάτων έδειξε θετική συσχέτιση με τη βαρύτητα της κάκωσης. Γυναίκες με επίμονα υπερηχογραφικά ευρήματα είχαν 3πλάσιο κίνδυνο ακράτειας συγκρινόμενες με εκείνες που είχαν επιτυχημένη χειρουργική αποκατάσταση (Λόγος πιθανοτήτων 6.6, 95% όρια αξιοπιστίας: 2.6-16.6).

Επίπεδο τεκμηρίωσης ΙΙ – Level of Evidence II

ΣΧΟΛΙΟ: Η προοπτική αυτή μελέτη έχει πολλά επίπεδα ισχύος, όπως το γεγονός ότι ο υπερηχογραφικός έλεγχος στο 93% των γυναικών πραγματοποιήθηκε από τον ίδιο γαστρεντερολόγο και το ότι σχεδόν όλες οι χειρουργικές αποκαταστάσεις έγιναν στο χειρουργείο και όχι στην αίθουσα. Παρά το γεγονός ότι ο αριθμός των περιστατικών ήταν μικρός σε κάθε ομάδα, είναι φανερό ότι τα υπερηχογραφικά ευρήματα ελλειμμάτων των σφιγκτήρων σχετίζονται ισχυρά με συμπτώματα ακράτειας. Φαίνεται ότι σε περιπτώσεις ελλειμμάτων των σφιγκτήρων, ο κίνδυνος ακράτειας μεγαλώνει 3 φορές και η βαρύτητα των συμπτωμάτων είναι ανάλογη με το μέγεθος των ελλειμμάτων. Τα συχνότερα συμπτώματα είναι η έπειξη για αφόδευση και η ακράτεια αερίων, και όχι τόσο η ακράτεια κοπράνων, λόγω του νεαρού της ηλικίας των γυναικών αυτών. Όμως τα συμπτώματα αυτά ενδέχεται να δημιουργήσουν σοβαρότερα δυσεπίλυτα προβλήματα αργότερα στη ζωή. Το μήνυμα που δίνει η μελέτη αυτή είναι διπλό: πρώτον απαιτείται χειρουργική εμπειρία στην αποκατάσταση αυτών των κακώσεων, δεδομένου ότι ακόμα και με εξειδικευμένους γυναικολόγους, τα ελλείμματα είναι αναπόφευκτα.  Δεύτερον, τονίζεται η σημασία της πρόληψης των κακώσεων αυτών, δεδομένου ότι το 20% των κακώσεων αυτών εμφανίζονται μετά από αναγνώριση των κακώσεων και επαρκή αποκατάστασή τους.

Για την ταξινόμηση των μαιευτικών ρήξεων του περινέου δείτε ΕΔΩ.